През последните години, огромният прогрес в развитието на ендоскопските, лазерните и ултразвукови технологии в урологията, доведе до разработване и въвеждане в ежедневната практика на нови, модерни методи за лечение на камъни в бъбреците и уретерите. Това е прекрасно за специалистите, но всички тези методи, наричани с общо име "безкръвни", "лазерни", "ултразвукови" и т.н. объркват пациентите, които често не са запознати и не знаят какво да очакват, нито до къде се простират възможностите на съответния метод. А за съжаление все още няма универсален метод за лечение на камъните (дори и с лазер) и всеки един от арсенала от модерни методи, с които разполага модерната урология има своите показания и противопоказания, като при всеки конкретен случай е подходящ един или друг начин на лечение, в зависимост от размера на камъка, локализацията му, химическият му състав, състоянието на бъбрека и т.н. При някои пациент е по-удачна екстракорпоралната литотрипсия (обикновено разбиване), при други лазер, при трети медикаментозна терапия. Понякога като първа стъпка се използват един метод, като обикновено се започва с най-малко инвазивния и рисков, но при неуспех може да се наложи наместа на друг. В тази статия, ще се опитаме да систематизираме показанията за употреба на различните методи за лечение на камъни според локализацията им (бъбрек или уретер) и според размерите им.
Камъни в бъбреците
Като начало е важно да отбележим, че не всички камъни, задължително и на всяка цена трябва да се лекуват. Понякога само наблюдението на конкремента може да бъде достатъчно при безсимптомните и единични камъни в бъбрека с р-ри до около 10-15 мм. Разбира се, извършват се периодични ултразвукови или ренгенови прегледи като се следи за нарастване на конкремента или поява на симптоми. В момента не е решено окончателно дали всеки открит конкремент задължително трябва да се елиминира или някои могат да се оставят за наблюдение.
Решение да се предприемат активни мерки относно камъка се взема при:
- Нарастване на конкремента;
- При повишена предразпложеност към уролитиаза;
- Запушване на бъбрека;
- Инфекция;
- Размери над 15 мм;
- Предпочитания на пациента;
- Наблюдение повече от 2-3 години.
При конкременти в бъбрека с р-ри до 10 мм. като правило първи метод на избор е екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛТ), като най-малко травмиращ, бърз и безболезнен метод. При неуспех на ЕКЛТ, като втора стъпка в лечението на камъка може да се опита с уретрореноскопия (УРС) и дезинтеграция с лазер. Едва при неуспех и на този метод може да се опита и перкутанна нефролитолапаксия (ПНЛ).
При размери на камък в бъбрека между 10 и 20 мм. отново се започва с ЕКЛТ. Поради по–големия размер на конкрементите и особено ако и те са множествени, може да се премине на ПНЛ, при която евакуацията на фрагментите е по-лесна и по–пълна. Тук може отново да се опита и също с УРС.
Когато камъка е с размери над 20 мм., ЕКЛТ трудно може да осигури пълната му дезинтеграция. Най–често той се разчупва на няколко големи парчета, които могат да запушат уретера или да станат основа за образуването на нови камъни. Поставянето на стент тип „Double-J“, при избор на този метод, е почти задължителен за осигуряване на безпрепятствен пасаж на урината. При толкова големи камъни най-подходящ метод за лечението им е ПНЛ. Това е много подходящ и минимално инвазивен подход, позволяващ да се избегне отворената операция, която до неотдавна беше единственото възможно лечение за такива конкременти.
Отворената операция остава единствена алтернатива при: анатомични аномалии, множествени големи конкременти, сложни отливъчни камъни, болестно затлъстяване, възпаление (пионефроза) и др.
Камъни в уретера
Смята се, че камъни до 4-5 мм. в диаметър, при условие, че няма аномалии по хода уретера, могат да се елиминират по естествен начин или с обикновената обезболяваща терапия. При конкременти с размер 5–8 мм. може да се опита МЕТ (медикамнетозна експулсивна терапия). Тя отслабва директно мускулатурата на уретера и помага за елиминирането на конкремента.
Ако има запушване на бъбрека се предприемат първо мерки за осигуряване на оток на урината – поставяне на стент тип „дабъл джей“ или поставяне на нефростома през кожата.
Често въпреки МЕТ терапията конкремента не може да се елиминира, въпреки, че е с подходящ размер. Много често това се дължи на възпалителни изменения в лигавицата на уретера, която се подува и „впива“ около камъка. При такива конкременти с размер до 10 мм. и разположени по-близо до бъбрека най-често се започва с ЕКЛТ, като раздробените фрагменти се елиминират с урината. Ако и този метод не успее се налага използването на УРС и разбиване с лазер. Ако същият конкремент е разположен в часта на уретера по-близо до пикочния мехур се предпочита направо да се използва УРС с лазерна сонда.
При конкременти в уретера с размери по-големи от 10 мм. се предпочита като първо избор на лечение да се използва УРС с лазерна дезинтеграция на конкремента, независимо от локализацията. Тя осигурява едновременно бързо и сравнително безопасно, пълно разрушаване на камъка в уретера, като оставя на уринния ток само прах и дребни частици.
Камъни в пикочния мехур
При някои хора може да се образуват и камъни в пикочния мехур това е най-често при стеснения на изхода на мехура или чести инфекции.
При тях най-удобно е да се проникне през уретрата. Съществуват методи на механично разбиване – с инструменти, наречени пънч – литотриптори. С тяхна помощ се раздробява конкремента и фрагментите се евакуират през работния канал на инструмента. Добра алтернатива е лазерното разбиване, с което е възможно раздробяването и на значително по-големи камъни - 5 и повече см. При някои по-големи или множествени конкрементиможе да се наложи и отворена операция.
Както се вижда съвременната урология разполага с голям арсенал в битката с уролитиазата. Преценката за най-подходящия метод зависи от опита на добрия уролог.
Автор на статията: Д-р Васил Василев - Уролог
Университетска болница "Александровска, Клиника по Урология, София
е-mail: Dr.Vassilev@urology.bg
Членове на Urology.bg Group: